FORMULAIRES

Ce formulaire doit idéalement être complété par le médecin ou le professionnel de la santé qui désire référer une personne à la Clinique universitaire de physiothérapie de l’UQAC. La personne référée peut elle-même compléter le formulaire de référence, tout en s’assurant que la clinique reçoive la référence écrite du médecin ou du professionnel de la santé afin que sa demande puisse être traitée.

Formulaire de référence

Section A

IDENTIFICATION DE L'USAGER

SECTION B

DIAGNOSTIC DE RÉFÉRENCE

SECTION C

IDENTIFICATION DU RÉFÉRENT (MÉDECIN OU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ)

SECTION D

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE COMPLÉTANT LE FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE

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