Dossier de stage individualisé (DSI)

INFORMATIONS DE L'ÉTUDIANT

NOM COMPLET *

TÉLÉPHONE *

ADRESSE COURRIEL UQAC *

CODE PERMANENT *

ACCÈS À UNE VOITURE *

OUI

NON

PEUT ÊTRE POSSIBLE

LIEU(X) DE RÉSIDENCE

Adresse

Ville

Province

Code Postal

CETTE ADRESSE CORRESPOND À : *

CELLE DE VOTRE APPARTEMENT

CELLE DE LA RÉSIDENCE FAMILIALE

CELLE D'UN AUTRE LIEU DE RÉSIDENCECELLE D'UN AUTRE LIEU DE RÉSIDENCE

AVEZ-VOUS ACCÈS À UNE RÉSIDENCE SECONDAIRE ? *

OUI

NON

ADRESSE DE LA RÉSIDENCE SECONDAIRE

Ville

Province

Code Postal

CETTE ADRESSE CORRESPOND À :

CELLE DE VOTRE APPARTEMENT

CELLE DE LA RÉSIDENCE FAMILIALE

CELLE D'UN AUTRE LIEU DE RÉSIDENCECELLE D'UN AUTRE LIEU DE RÉSIDENCE

PRÉFÉRENCES GÉOGRAPHIQUE

Dans le processus d’attribution des stages cliniques, vos adresses (primaire et secondaire) sont considérées comme locales, dans un rayon de 60 km.

IMPORTANT: Une préférence géographique ne peut être sélectionné qu’une seule fois

1ER CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE * 1ER CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE

2IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE * 2IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE

3IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE * 3IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE

4IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE * 4IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE

5IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE 5IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE

6IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE 6IEME CHOIX DE RÉGION POUR LA RÉALISATION DU STAGE

SVP, précisez d’autres endroits géographiques au Québec où vous avez de la famille ou des connaissances pouvant faciliter votre hébergement durant la formation clinique en physiothérapie: SVP, précisez d’autres endroits géographiques au Québec où vous avez de la famille ou des connaissances pouvant faciliter votre hébergement durant la formation clinique en physiothérapie:

INTÉRÊT POUR UN STAGE HORS-QUÉBEC

NON, JE SOUHAITE FAIRE MON STAGE AU QUÉBEC

OUI, JE SUIS OUVERT·E À FAIRE MON STAGE À L'EXTÉRIEUR DU QUÉBEC

À QUEL(S) ENDROIT(S) ?

INTÉRÊT POUR UN STAGE AU BRÉSIL

NON, JE NE SOUHAITE PAS ME RENDRE AU BRÉSIL

OUI, JE SUIS INTÉRESSÉ·E À FAIRE MON STAGE AU BRÉSIL

BESOINS SPÉCIFIQUES

J'AI UN BESOIN SPÉCIFIQUE NÉCESSITANT UNE RENCONTRE INDIVIDUELLE AVEC L'AGENTE DE STAGE

NON

OUI

AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES À PRENDRE EN CONSIDÉRATION PAR L'AGENTE

Formation pratique en physiothérapie

Dossier de stage individualisé (DSI)

INFORMATIONS DE L'ÉTUDIANT

LIEU(X) DE RÉSIDENCE

PRÉFÉRENCES GÉOGRAPHIQUE

Dans le processus d’attribution des stages cliniques, vos adresses (primaire et secondaire) sont considérées comme locales, dans un rayon de 60 km.

IMPORTANT: Une préférence géographique ne peut être sélectionné qu’une seule fois

INTÉRÊTS DE PRATIQUE SPÉCIFIQUES

BESOINS SPÉCIFIQUES

INFORMATIONS DE L'ÉTUDIANT

LIEU(X) DE RÉSIDENCE

PRÉFÉRENCES GÉOGRAPHIQUE

Dans le processus d’attribution des stages cliniques, vos adresses (primaire et secondaire) sont considérées comme locales, dans un rayon de 60 km. IMPORTANT: Une préférence géographique ne peut être sélectionné qu’une seule fois

INTÉRÊTS DE PRATIQUE SPÉCIFIQUES

BESOINS SPÉCIFIQUES

Dans le processus d’attribution des stages cliniques, vos adresses (primaire et secondaire) sont considérées comme locales, dans un rayon de 60 km.

IMPORTANT: Une préférence géographique ne peut être sélectionné qu’une seule fois