FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN LIGNE

La personne référée peut elle-même compléter le formulaire de référence, tout en s’assurant qu’une référence en physiothérapie de son professionnel de la santé soit acheminée à la clinique pour le traitement de sa demande de services en physiothérapie.

Formulaire de référence

Formulaire de référence

SECTION A

IDENTIFICATION DE L'USAGER

SECTION B

DIAGNOSTIC DE RÉFÉRENCE

SECTION C

IDENTIFICATION DU RÉFÉRENT (MÉDECIN OU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ)

SECTION D

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE COMPLÉTANT LE FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE