Devenir PCP et offrir une place de stage

IDENTIFICATION DU PROFESSEUR.E DE CLINIQUE

NOM COMPLET DU PROFESSEUR.E DE CLINIQUE *

NUMÉRO DE PERMIS *

ADRESSE COURRIEL PROFESSIONNELLE *

AUTRE ADRESSE COURRIEL (OPTIONNEL)

TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL *

AUTRE TÉLÉPHONE (OPTIONNEL)

RENSEIGNEMENTS SUR LE.LA PROFESSEUR.E DE CLINIQUE

NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE COMME PHYSIOTHÉRAPEUTE *

AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE SANCTION DU CONSEIL DE DISCIPLINE DE L’OPPQ OU DU TRIBUNAL DES PROFESSIONS? *

OUI

NON

SI VOUS AVEZ RÉPONDU PAR L'AFFIRMATIVE À LA QUESTION PRÉCÉDENTE, EXPLIQUEZ LA NATURE DE LA SANCTION REÇUE:

AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE OBLIGATION DE COMPLÉTER UN STAGE SUPPLÉMENTAIRE OU UNE ACTIVITÉ DE PERFECTIONNEMENT? *

OUI

NON

SI VOUS AVEZ RÉPONDU PAR L'AFFIRMATIVE À LA QUESTION PRÉCÉDENTE, VEUILLEZ PRÉCISER L'OBLIGATION ET LES RAISONS DE CETTE DERNIÈRE:

AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET DE TOUTE AUTRE OBLIGATION DE LA PART DU CONSEIL D’ADMINISTRATION DE L'OPPQ OU PAR LE COMITÉ D’INSPECTION PROFESSIONNELLE? *

OUI

NON

SI VOUS AVEZ RÉPONDU PAR L'AFFIRMATIVE À LA QUESTION PRÉCÉDENTE, VEUILLEZ ÉCRIRE LAQUELLE OU LESQUELLES:

RENSEIGNEMENTS SUR LE MILIEU CLINIQUE

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT VOUS EMPLOYANT? *

TYPE D'ÉTABLISSEMENT:

CLIENTÈLE ET DOMAINES DE PRATIQUES:

RENSEIGNEMENTS SUR L'OFFRE DE STAGE

INTÉRÊT DE SUPERVISION PAR PÉRIODE DE STAGE:

HIVER: STAGE 2 DU 9 JANVIER AU 24 FÉVRIER 2023 (7 SEM.)

HIVER: STAGE 3 DU 6 MARS AU 28 AVRIL 2023 (8 SEM.)

ÉTÉ: STAGE 1 DU 1er mai au 16 juin 2023 *(possibilité de flexibilité entre mai et juillet 2023) (7 semaines à 5 jours / semaine. Durée totale de 245heures)

AUTOMNE: STAGE 4 DU 16 OCTOBRE AU 8 DÉCEMBRE 2023 (8 SEM.)

MODÈLE DE SUPERVISION PRIVILÉGIÉ?

1 SUPERVISEUR – 1 ÉTUDIANT

1 SUPERVISEUR - 2 ÉTUDIANTS

2 SUPERVISEURS-1 ÉTUDIANT

POUR CE DERNIER MODÈLE, VEUILLEZ SAISIR LE NOM DU SECOND SUPERVISEUR:

AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES

SI VOUS CONSIDÉREZ QUE D'AUTRES INFORMATIONS VOUS CONCERNANT SONT PERTINENTES, VOUS POUVEZ LES SAISIR ICI:

VEUILLEZ TÉLÉVERSER VOTRE CURRICULUM VITAE MIS À JOUR: *

Taille de fichier maximale : 67.11MB

DATE D'ENVOI DU FORMULAIRE *

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