Registre des séjours de mobilité Registre des séjours de mobilité Prénom * Nom * Citoyenneté(s) * Statut * Étudiant(e) Employé(e) Enseignant(e) : professeur(e) ou chargé(e) de cours Département ou service d'attache * Si vous êtes étudiant(e) en échange, veuillez indiquer BDI. Si vous vous déplacez pour la recherche, veuillez indiquer le nom du laboratoire/chaire/projet. Adresse courriel générique de la direction départementale * dd_centrenad@uqac.cadd_sc-economique-adm@uqac.cadd_sc-sante@uqac.cadd_arts-lettres-langage@uqac.cadd_sc-fondamentales@uqac.cadd_sc-humaines@uqac.cadd_sc-appliquees@uqac.cadd_informatique-math@uqac.cadd_education@uqac.canon-applicable Adresse courriel générique du secrétariat de direction * sd_centrenad@uqac.casd_sc-economique-adm@uqac.casd_sc-sante@uqac.casd_arts-lettres-langage@uqac.casd_sc-fondamentales@uqac.casd_sc-humaines@uqac.casd_sc-appliquees@uqac.casd_informatique-math@uqac.casd_education@uqac.canon-applicable Adresse courriel générique du secrétariat de direction Adresse courriel de la secrétaire de direction du service au sein duquel vous travaillez * Adresse courriel UQAC * Adresse courriel où vous serez joignable en tout temps * Prendre note que l'accès au courriel UQAC peut être suspendu - veuillez vérifier la section à cet effet sur la page d'accueil. Contact en cas d'urgence (prénom, nom, lien, numéro de téléphone, courriel) * Prénom et nom de la personne répondante à l'UQAC * Les étudiant(e)s doivent indiquer le nom de leur direction de programme ou du (de la) chercheur(-euse). Département ou service et fonction de la personne répondante * Numéro de téléphone de la personne répondante * Adresse courriel de la personne répondante * Séjour Type de séjour * Séjour d'études Enseignement Projet de recherche (incluant sabbatique) Colloque, conférence, séminaire, rencontre, représentation ou autres Stage Est-ce que votre séjour ou une partie de celui-ci se déroule dans un lieu où l'accès à un centre hospitalier ou à un dispensaire est à plus de 40 km ou 30 minutes par voie terrestre? * Oui Non Destination/s * Niveau de risque établi par Affaires Mondiales Canada * 1 ou 2 (vert ou jaune) 3 ou 4 (orange ou rouge) Veuillez trouver l'information via le lien suivant : https://voyage.gc.ca/voyager/avertissements Si vous visitez plus d'un pays, veuillez indiquer le niveau de risque le plus élevé entre ces pays. Est-ce un projet de groupe? * Oui Non Prénom et nom de la personne accompagnatrice * Adresse courriel de la personne accompagnatrice * Numéro de téléphone de la personne accompagnatrice * Date de départ prévue * Date de retour prévue * Si une partie de votre voyage est à titre personnel, veuillez indiquer les dates de votre séjour professionnel ici Avez-vous reçu un financement du programme de mobilité sortante du Bureau de l'international pour votre séjour de mobilité ? * Oui Non Nom de l'université/organisme d'attache à l'étranger * Prénom et nom de la personne contact dans cette université ou cet organisme d'attache * Adresse courriel de cette personne * Numéro de téléphone de cette personne * Informations sur les pays visités Pour chaque pays, veuillez indiquer 1) la ou les zones/régions visitées et 2) la ou les adresses d'accueil. Informations sur les pays visités Pour chaque pays, veuillez indiquer 1) la ou les zones/régions visitées et 2) la ou les adresses d'accueil. Est-ce qu'il y a des services de sécurité publique à moins de 40 km ou 30 minutes (police)? * Oui Non Est-ce que vous aurez à manipuler des matières dangereuses? * Oui Non Est-ce que vous transporterez des données sensibles? * Oui Non Est-ce qu'il y a des recommandations particulières en matière de prise de vaccin spécifique? * Oui Non Toutes les informations se retrouvent ici https://voyage.gc.ca/voyager/avertissements Est-ce qu'il y a des mises en garde spécifiques relatives à l'eau et/ou aux aliments? * Oui Non Est-ce qu'il y a un service de premiers secours à moins de 40 km ou 30 minutes (ambulance ou autre)? * Oui Non Serez-vous joignable en tout temps? * Oui Non Est-il nécessaire d'avoir un traceur GPS ou un téléphone satellite pour être joignable? * Oui Non Je comprends que je dois consulter les Conseils et avertissements émis par Affaires Mondiales Canada pour l'ensemble des destinations de mon séjour et les respecter. * Oui Non https://voyage.gc.ca/voyager/avertissements Je comprends que je dois m'inscrire au registre des Canadiens à l'étranger d'Affaires Mondiales Canada ou au registre des ressortissants de mon pays de citoyenneté. * Oui Non https://voyage.gc.ca/voyager/avertissements Je comprends qu'il m'est conseillé·e de consulter une clinique santé-voyage afin de recevoir toutes les recommandations en lien avec ma santé ainsi que les vaccins recommandés pour toutes les destinations de mon séjour. * Oui Non Je comprends que je dois prendre toute l'information nécessaire relative à la situation sanitaire, politique et culturelle du ou des pays que je visiterai et ce, avant mon départ. * Oui Non Je comprends que je dois savoir où se trouvent les numéros d'urgence 24/7 du/des gouvernement/s de citoyenneté/s, de l'UQAC et de mon assureur. * Oui Non Je comprends que je dois partir avec tous les numéros d'urgence nécessaires : sécurité UQAC, assureur, répondant(e), autres. * Oui Non Je comprends que je dois faire les vérifications nécessaires afin de m'assurer que ma police d'assurance répondent aux exigences listées sur le site des séjours de mobilité. * Oui Non Je comprends qu'en transmettant le présent formulaire, j'autorise l'UQAC a inscrire mes renseignements personnels et informations soumis dans le Registre des séjours de mobilité. Les renseignements personnels fournis sont recueillis et protégés en vertu des dispositions de la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1). Ils sont conservés pour le temps requis de la prestation du service et utilisés aux seules fins pour lesquelles ils sont recueillis. Ils sont uniquement utilisés par les personnes y ayant accès dans le cadre de leurs fonctions. Le refus de fournir ces renseignements pourrait entraîner une incapacité à traiter ma demande. * Oui Non Vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels ainsi que le droit à la rectification de ceux-ci selon les modalités de la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1). Pour toute question concernant la collecte, l'usage ou la divulgation de ces renseignements, ou pour faire valoir vos droits, veuillez-vous adresser au Responsable de l'accès et de la protection des renseignements personnels au SG_protection_rp@uqac.ca Captcha Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
